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Dras. Adriana Blanco Marquizo, Carolina Parodi, Elba Esteves y Beatriz Goja
La epidemia de tabaquismo constituye un problema de Salud Pública a nivel mundial y su solución abarca múltiples aspectos ( sanitarios, publicidad, protección de los no fumadores, políticas impositivas, comercialización y cultivo del tabaco, educación, etc. ) que determinan que el control del tabaco requiera estrategias globales, interdisciplinarias, efectivas y coordinadas.
El Tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva, que evoluciona con recaídas. La nicotina, droga con alto poder adictivo, es la que condiciona la adicción al tabaco y por lo que el tabaquismo tiene una curva de recaídas similar a la heroína. El fumador puede dejar de fumar, pero al igual que el alcoholista siempre mantendrá el riesgo de recaer.
Epidemiología. Se calcula que actualmente 1/3 de la población mundial mayor de 15 años es fumadora. En el Uruguay la prevalencia de tabaquismo es similar, se sitúa entre el 30 y 33%, es mayor en el sexo masculino y predomina entre los 20 y 49 años, destacando que en ese rango etario es mayor porcentualmente en el sexo femenino. La prevalencia de tabaquismo en los países desarrollados ha disminuido en el sexo masculino y continúa aumentando en la mujer, la epidemia se ha desplazado a los países en desarrollo donde continúa aumentando a expensas fundamentalmente del sexo femenino y de los jóvenes. La prevalencia de tabaquismo en Uruguay entre los médicos y el personal de la salud oscila en diversas encuestas entre 27 % y 40%, lo que demuestra que el Equipo Sanitario en nuestro país aún no ha comprendido la responsabilidad social que le cabe y el rol modelo que debe tener frente a la comunidad con respecto a hábitos saludables.
Inicio del Tabaquismo. El 80% de los adultos fumadores comienza a fumar antes de los 18 años. Existen factores sociales, ambientales y conductuales que determinan el inicio del tabaquismo. Mundialmente el tabaquismo en los jóvenes está aumentando y la edad de inicio del mismo ha descendido. Todas las situaciones que facilitan el acceso de los jóvenes a los cigarrillos y cuyo objetivo es presentar la conducta de fumar como “normal” en la sociedad, junto a los mitos y creencias sobre los “beneficios” del tabaquismo (seducción, madurez, ayuda para resolver problemas, etc) llevan a desarrollar esta adicción en los primeros años de la adolescencia. La publicidad de los productos del tabaco es un factor primordial en el inicio del tabaquismo de los jóvenes. La industria tabacalera tiene como objetivo captar los jóvenes como futuros consumidores y para ello realiza una publicidad en la cual se muestran imágenes de jóvenes exitosos vinculándolos a la utilización de determinada marca de cigarrillo.
Humo de tabaco. El daño que provoca el tabaco es producido por el humo de tabaco, el cual contiene más de 4000 sustancias químicas, entre ellas 50 carcinógenos para el ser humano. El humo de tabaco fue catalogado por la Agencia de Protección Ambiental de los EEUU como un carcinógeno clase A, es decir que no existe nivel mínimo seguro de exposición. Está compuesto por dos fracciones: el humo principal que es el que inhala el fumador, y el humo lateral producido entre pitada y pitada, en el extremo encendido del cigarrillo, habano o pipa.
Daño causado por el tabaco. El tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte evitable en el mundo, constituyó la mayor pandemia del siglo XX y continuará siéndolo en el siglo XXI si no se modifican los patrones actuales de consumo de tabaco. Anualmente mueren 5 millones de personas fumadoras en el mundo por enfermedades tabacodependientes. Según previsiones de la Organización Mundial de la Salud si se mantiene la tendencia actual de consumo, en la década 2020 – 2030 la mortalidad por tabaquismo aumentará a 10 millones y el 70 % de las muertes se producirán en los países en vías de desarrollo. En las Américas mueren 1 millón de personas por año por esta causa, y el 10 a 15% son fumadores pasivos. En Uruguay se estima que mueren 5.500 personas cada año por ser fumadores (1999) y aproximadamente 700 personas por tabaquismo pasivo. La epidemia de tabaquismo no sólo implica costos sanitarios y mortalidad, sino también incapacidad lo que aumenta los costos en seguridad social, licencias por enfermedad, jubilaciones precoces, y sufrimiento y costos para la familia.
Enfermedades tabacodependientes en el fumador
El tabaquismo constituye una enfermedad en sí misma, que por la inhalación del humo de tabaco causa múltiples enfermedades llamadas tabacodependientes, que integran un grupo de más de 50 patologías.
Se agrupan en:
- Cánceres: bronco- pulmonar, faringe, laringe, boca, esófago, estómago, páncreas, riñón, vejiga, cuello uterino.
- Enfermedades cardiovasculares: patologías coronarias agudas y crónicas, enfermedad cerebro- vascular, arteriopatía obstructiva crónica de miembros inferiores.
- Enfermedades respiratorias: bronquitis crónica, enfisema.
- Otras: gastritis, úlcera péptica, disminución de la fertilidad y osteoporosis en la mujer, complicaciones del embarazo y del recién nacido (bajo peso, muerte súbita del lactante), impotencia en el hombre.
No hay dosis segura de consumo; diversas investigaciones han demostrado que fumar 4 cigarrillos por día aumenta el riesgo de diversas patologías. Tampoco es real el beneficio de los cigarrillos con bajo nivel de nicotina y alquitrán.
Exposición involuntaria al humo de tabaco. El humo de tabaco en el ambiente, conocido como humo de segunda mano (HSM), está constituido por la mezcla y dilución ambiental del humo principal exhalado por el fumador (15%) y el humo lateral (85%).
La persona no fumadora expuesta al HSM se denomina fumador pasivo. La exposición al humo de tabaco en los fumadores pasivos y en los activos es diferente en términos cuantitativos y en cierto grado cualitativos. Debido a las temperaturas más bajas, en el extremo del cigarrillo encendido, registradas entre pitada y pitada, el humo lateral (mayor componente del HSM) tiene mayores concentraciones de algunas sustancias tóxicas y carcinógenas. La dilución provocada por el aire ambiental reduce marcadamente las concentraciones inhaladas por el fumador pasivo, en comparación con las inhaladas por el fumador activo. A pesar de ello, existe una exposición de los fumadores pasivos a agentes tóxicos, suficiente para ser responsable de la aparición de enfermedades.
La exposición involuntaria al humo de tabaco es un problema ampliamente extendido que afecta a personas de todo el mundo. Esta exposición ocurre durante las actividades diarias: en el hogar, en el trabajo, en el colegio, en el transporte, en bares y restaurantes, literalmente en cualquier lugar adonde la gente va.
Si se considera que la mayoría de los adultos pasan por lo menos un tercio de su vida activa en el ambiente laboral, la exposición involuntaria al humo de tabaco tiene importantes consecuencias para la salud de los trabajadores.
En el mundo desarrollado, las naciones se han preocupado, desde hace tiempo, por el control de la polución ambiental con la intención de proteger la salud humana. En base a ello se han establecido “niveles de aceptabilidad” de innumerables sustancias químicas peligrosas a nivel ambiental. Sin embargo en muchos lugares de trabajo o de recreación, el HSM determina la presencia en el ambiente y la consiguiente exposición de las personas a tóxicos químicos que no son permitidos en otros ambientes.
Consecuencias para la salud. En la década de 1970 se comenzó a estudiar la exposición involuntaria a humo de tabaco como un factor de riesgo para enfermedades. En 1986 el informe del Jefe de Sanidad de los EEUU y del Consejo Nacional de Investigación concluyó que la exposición al HSM causa enfermedades en los no fumadores. Actualmente la evidencia al respecto es voluminosa. Recopilaciones extensas y recientes pueden encontrarse en el informe de la Agencia de Protección Ambiental de California (1997) en el Informe del Comité Científico del Reino Unido (1998).
Además de los efectos molestos o irritantes del humo de tabaco, se ha encontrado una asociación causal entre la exposición al HSM y las siguientes patologías:
En el adulto:
Cáncer de pulmón y de senos nasales
Enfermedades respiratorias: aumento de síntomas respiratorios agravamiento del asma
Enfermedades cardiovasculares: ateroesclerosis, enfermedad coronaria aguda y crónica
En el niño:
Bajo peso al nacer (por exposición de la madre al humo de tabaco)
Síndrome de muerte súbita del recién nacido (por exposición al HSM del recién nacido o de su madre durante la gestación)
Enfermedades respiratorias agudas (bronquitis, neumonía)
Síntomas respiratorios crónicos
Disminución del crecimiento de la función pulmonar
Asma y agravamiento del asma preexistente.
Enfermedades agudas y crónicas del oído medio.
Existe además un número importante de patologías en las cuales se sospecha la relación pero no se ha podido comprobar científicamente la asociación causal.
Soluciones. La Organización Mundial de la Salud, profundamente compenetrada del grave problema sanitario mundial que constituye la epidemia de tabaquismo impulsó la concreción del Convenio Marco para el Control del Tabaco, primer tratado de Salud Pública a nivel mundial, que ha sido aprobado por unanimidad por 192 países en la 56ª Asamblea de la misma y que está en proceso de firma y ratificación.
El mismo establece un grupo amplio de estrategias para lograr disminuir el consumo de tabaco y como consecuencia la grave repercusión sanitaria, social y económica. Entre las principales medidas incluye: - el aumento de los impuestos a los productos del tabaco cuyo objetivo es disminuir el consumo de tabaco sobre todo en los jóvenes, - protección del no fumador mediante la implementación de entornos libres de humo de tabaco, - proporcionar tratamientos de cesación al fumador, - la prohibición de la publicidad y promoción de los productos del tabaco, - obligación de incluir leyendas y pictogramas en los envases de productos del tabaco alusivos al daño que provoca el tabaco y campañas educativas poblacionales.
Los Tratamientos de cesación del tabaquismo permiten disminuir en los fumadores el riesgo de presentar patologías tabacodependientes. El abandono del tabaquismo a cualquier edad es beneficioso. Hay beneficios inmediatos: se recupera el olfato y el sabor, desaparecen las manchas amarillas en la dentadura y hay mayor capacidad respiratoria. Los riesgos de las diferentes enfermedades disminuyen a diferente ritmo y al cabo de 15 años de cesación, el riesgo global de enfermedad se aproxima al de la población no fumadora de la misma edad. El riesgo de infarto de miocardio disminuye al 50% ya al año de haber dejado de fumar. Es importante destacar que nunca es tarde para abandonar el tabaquismo pero que cuanto más precozmente se logra hacerlo, má precozmente disminuyen los riesgos. El equipo sanitario debe involucrarse y tiene responsabilidad en aconsejar a todo fumador el abandono del tabaquismo y en tratar a aquellos que desean hacerlo, además de tener un rol modélico con respecto a la comunidad.
La implementación de Entornos libres de humo de tabaco es una medida altamente efectiva en la protección de los no fumadores y tiene efectos beneficiosos para el fumador también. La separación en un mismo ambiente de fumadores y no fumadores y la ventilación, medidas fomentadas por la industria tabacalera como “soluciones” al problema si bien pueden disminuir algo la exposición al humo de tabaco, no la eliminan, persistiendo el riesgo de salud de los no fumadores expuestos.
La ventilación puede quitar la percepción del humo, pero no los tóxicos del ambiente. Para hacerlo las corrientes de aire que se deberían generar para realizar los cambios de aire necesarios para eliminar los tóxicos, serían similares a un huracán.
La única solución realmente efectiva es la prohibición total de fumar en los lugares públicos (edificio libre de humo).
La instalación de áreas para fumadores, disminuye pero no elimina el riesgo de los no fumadores. Para ser efectivas las áreas para fumadores deben cumplir ciertos requisitos que hacen muy onerosa su instalación y mantenimiento; deben estar totalmente separadas de las áreas compartidas y tener entrada y ventilación separada de la del resto del edificio. Los no fumadores no deben tener que entrar a ellas por requerimientos laborales o para su descanso.
De todas formas, las áreas para fumadores pueden ser consideradas como un paso intermedio transitorio hacia la concreción de un edificio totalmente libre de humo.
Los ambientes laborales 100% libres de humo además de proteger a los no fumadores de la exposición al humo de tabaco ambiental, generan otros efectos no menos importantes: estimulan a un grupo de fumadores a dejar de fumar por lo que disminuye la prevalencia del tabaquismo y los que continúan fumando disminuyen su consumo diario.
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