Dimensión del problema
Las enfermedades cardiacas y los accidentes cerebrovasculares son una amenaza a la salud mundial. El informe del 2010 de la Federación Mundial del Corazón reporta que se producen 17 millones de muertes anuales en el mundo por enfermedad cardiovascular.
Los factores de riesgo de estas enfermedades pueden dividirse en:
– factores conductuales (tabaquismo, dieta, actividad física)
– factores biológicos (presión arterial, colesterol y glucosa en sangre)
– factores psicosociales (depresión, ansiedad, estrés, falta de apoyo social)
– factores de los sistemas de salud (accesibilidad a la atención, realización de diagnóstico precoz, calidad de la atención, accesibilidad a los fármacos).
La prevalencia de la Diabetes Mellitus (DM) viene aumentando a nivel mundial. En 2011 la International Diabetes Federation estima que aproximadamente 360 millones de personas tenían DM en 2011 y de ellas, más del 95% tendría DM tipo 2 (recordar que la DM tipo 1 es la de origen genético).
Esta prevalencia viene en aumento como consecuencia de un estilo de vida occidental, dietas ricas en grasas y poco ejercicio físico, lo que conduce a aumento de la obesidad, resistencia de los receptores de insulina, hiperinsulinemia compensadora y, finalmente, insuficiencia de las células beta pancreáticas y DM tipo 2 (DM2). Más de la mitad de la mortalidad y gran parte de la morbilidad de la población con DM está relacionada con las enfermedades cardiovasculares.
Trastornos del metabolismo de la glucosa y enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular comienza a gestarse mucho tiempo antes de instalarse la DM. Como sabemos la DM2 es la etapa final común de un largo proceso de alteración del metabolismo de la glucosa caracterizado por la presencia de insulinorresistencia, hiperglucemia compensadora y alteración en la secreción de insulina.
Estas alteraciones metabólicas están asociadas a un aumento del riesgo cardiovascular y de aparición de enfermedad cardiovascular antes de la instalación de la DM.
Diversos estudios de cohortes de pacientes han demostrado un aumento de la mortalidad cardiovascular en pacientes con DM y con intolerancia a la glucosa.
Estudios que han comparado las tres mediciones glucémicas como son: la glucemia basal, la hemoglobina glucosilada y la glucemia a las 2 horas de post carga con glucosa, para evaluar su vínculo con la mortalidad de causa cardiovascular han revelado que la asociación más fuerte es con la glucemia 2 horas post carga.
Es bien conocido el efecto protector de las hormonas femeninas endógenas en la enfermedad cardiovascular en la mujer. Sin embargo a las mujeres que se les diagnostica por primera vez DM2 en esta etapa tienen un riesgo relativo de muerte de causa cardiovascular más elevado que los varones.
El continuo cardiovascular en la diabetes
La asociación observada entre riesgo vascular y resistencia a la insuIina ha llevado a pensar que el riesgo cardiovascular aparece precozmente, antes de que se desarrolle la DM2. Mientras que la relación estrecha entre hiperglucemia y enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía, neuropatía) indica que este riesgo no se vuelve aparente hasta que aparece una hiperglucemia franca.
La DM y las enfermedades cardiovasculares se desarrollan en paralelo y causan alteraciones patológicas en las arterias. La aparición de enfermedad cardiovascular en sujetos con alteración en el metabolismo de la glucosa es un proceso progresivo que se caracteriza por la presencia de disfunción endotelial, inflamación vascular, formación de estrías grasas en las paredes de los vasos sanguíneos. Esto favorece la formación de placas de arterioesclerosis. Estas placas van ocluyendo progresivamente las arterias. A su vez, en presencia de un entorno inflamatorio se transforman en placas inestables que pueden romperse, formarse un trombo fibrinoplaquetario oclusivo y generar como consecuencia un infarto. La arterioesclerosis es una enfermedad sistémica, es decir que afecta a todas las arterias del organismo. De allí sus diversas manifestaciones clínicas como la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular, la arteriopatia de miembros inferiores, la enfermedad renal, etc.
A nivel del corazón es bien conocido que la enfermedad coronaria es más severa y difusa en los individuos diabéticos que en los no diabéticos.
Bases moleculares de la enfermedad cardiovascular en la DM
La disfunción endotelial, el estrés oxidativo y la inflamación vascular, favorecen el proceso arterioesclerótico. A esto se le suma la dislipemia aterogénica presente en los individuos con DM2 caracterizada por una concentración elevada de triglicéridos (TG), baja concentración
de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y un aumento de lipoproteínas residuales, síntesis de ApoB y partículas de LDL pequeñas y densas. Este subtipo de LDL desempeña un papel importante en la aterogénesis.
En los pacientes con DM2, la dislipemia aterogénica es un predictor independiente del riesgo cardiovascular, más fuerte que la concentración elevada de TG o la concentración baja de cHDL.
En los pacientes con DM2, la insulinorresistencia y la hiperglucemia contribuyen a la patogenia de un estado protrombótico. Entre los factores que contribuyen al aumento del riesgo de eventos coronarios en la DM, donde la hiperreactividad plaquetaria tiene una relevancia capital.
El síndrome metabólico se define como un conjunto de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y DM2. Entre sus componentes se encuentran la hipertensión arterial, la dislipemia (TG elevados y cHDL bajo), el aumento de la glucosa plasmática y la obesidad central. Se ha producido un debate intenso con respecto a los criterios diagnósticos y la definición del síndrome metabólico. De cualquier forma, es bien claro que el síndrome metabólico representa la combinación de múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y diabetes. Aunque el síndrome metabólico no incluye factores de riesgo clásicos (p. ej., edad, sexo, tabaquismo), los pacientes con este síndrome tienen el doble de riesgo de sufrir ECV y 5 veces más riesgo de DM2.
Evaluación de riesgo cardiovascular
El objetivo de la evaluación de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular es clasificar al individuo en bajo moderado alto y muy alto riesgo. De esta forma se tiene un enfoque individualizado para reforzar las medidas de prevención.
Existen múltiples herramientas para la evaluación de riesgo cardiovascular en la población general. No se recomienda el uso de los scores de estratificación de riesgo elaborados y validados en la población general para los pacientes diabéticos dado que en distintas poblaciones de diabéticos han subestimado o sobreestimado el riesgo vascular.
En cuanto a los biomarcadores, la albuminuria es un factor de riesgo de eventos cardiovasculares futuros, insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa en los pacientes con DM2.
La aterosclerosis subclínica, medida a partir de técnicas de imagen del calcio coronario, según algunos estudios, parece ser superior que los factores de riesgo establecidos para predecir la isquemia miocárdica silente y los resultados clínicos a corto plazo. El calcio coronario y el centellograma de perfusión miocardico tienen efectos sinérgicos en la predicción de eventos cardiovasculares a corto plazo.
El índice tobillo-brazo, el grosor intimo-medial carotideo y la detección de placas carotideas, la rigidez arterial cuantificada por la velocidad de la onda de pulso y la neuropatía autonómica cardiaca determinada a partir de pruebas estándar de reflejos pueden considerarse marcadores cardiovasculares útiles, capaces de añadir valor predictivo a los cálculos de riesgo habituales.
La recomendación actual para la estratificación de riesgo para enfermedad cardiovascular es clasificar a los pacientes con DM en muy alto riesgo o alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular según la presencia de factores de riesgo concomitantes y/o daño de órganos diana.
Prevención de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus
Una declaración científica conjunta de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes propone el manejo de los hábitos de vida (que incluye dieta saludable, actividad física y abandono del tabaquismo) como la primera medida de prevención y manejo de la DM2, con el objeto de perder peso y reducir el riesgo cardiovascular.
La epidemia mundial de obesidad es de tal magnitud que ya es un problema de salud pública. Se considera que el control del peso es uno de los componentes principales de la intervención sobre el estilo de vida.
El Look AHEAD es un estudio clínico de gran tamaño que analizó los efectos a largo plazo de la pérdida de peso en la glucemia y la prevención de eventos cardiovasculares en la DM2. Los resultados al cabo de 1 año de la intervención intensiva sobre el estilo de vida mostraron una media de pérdida de peso del 8,6%, una disminución significativa de la HbA1c y una reducción de varios FRCV, unos beneficios que se mantenían después de 4 años. Este estudio no logró demostrar disminución de la enfermedad cardiovascular.
Las recomendaciones con respecto a la intervención nutricional son en la actualidad menos estrictas que muchas otras recomendaciones dietéticas anteriores. Se reconoce que se pueden adoptar diversas estrategias de alimentación y se hace hincapié en el concepto de que un consumo adecuado de energía total y una dieta en que predomine el aporte de frutas, verduras, cereales integrales y proteínas con escasez de grasas es más importante que las proporciones exactas de energía total aportada por los principales macronutrientes. También se indica que el consumo de sal debe restringirse.
El tabaquismo aumenta el riesgo de DM2, enfermedad cardiovascular y muerte prematura, por lo que se debe evitar. El abandono del tabaco reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se recomienda ofrecer a los sujetos fumadores con DM un programa estructurado para dejar de fumar que incluya apoyo farmacológico si es necesario (p. ej., bupropión y vareniclina). Se debe proporcionar instrucciones detalladas sobre abandono del hábito tabáquico según los principios de las cinco A.
La actividad física es capital para la prevención de la DM2 en las personas con intolerancia a la glucosa, sobre todo para controlar la glucemia y las complicaciones cardiovasculares. El ejercicio aeróbico mejora la resistencia a la acción de la insulina y tiene efectos favorables en los lípidos, la presión arterial y riesgo cardiovascular. Se recomienda realizar ejercicio de intensidad moderada durante 30 minutos, cinco veces a la semana para que se mantenga el beneficio.
Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular